Enfoque práctico del paciente con lumbalgia (página 2)

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EL EXÁMEN
FÍSICO

Desde el ingreso del paciente a nuestro consultorio
observaremos su patrón de marcha, que puede ser
independiente, antalgico o paretico. a inspección del
paciente de pie y sólo cubierto por sus ropas
íntimas, nos permitirá identificar las
asimetrías que puedan existir en hombros, escápulas
y pelvis, indicadoras de deformidades escolióticas,
así como rectificaciones de la lordosis lumbar o
escoliosis antálgicas, que resultan frecuentes. El
valor diagnóstico de una escoliosis, y la
importancia de su seguimiento, en el adulto, ha ido cobrando
valor en los últimos años, especialmente si es de
localización lumbar y se asocia con una
ciaticalgia.

En esta etapa del examen físico resulta
fácil reconocer una asimetría en la longitud de los
miembros inferiores si marcamos el nivel de las espinas
ilíacas anterosuperiores y del polo superior de las
rótulas. Aunque estas asimetrías no son reconocidas
por todos como causa de lumbalgia, otros autores sugieren incluso
corregirlas, de ahí que sea útil tomarlas en cuenta
para el reconocimiento físico del enfermo. La
palpación es fundamental en el examen
físico.

Deben recorrerse las apófisis espinosas desde la
región cervical hasta la lumbar. Esto se realiza mediante
la compresión firme con el dedo pulgar, que puede apoyarse
sobre el dedo índice colocado en flexión bajo la
base de la falange distal del pulgar (el pulgar se apoya sobre el
borde externo o radial de la falange distal del índice,
como si hiciéramos un número 6 con ambos dedos). La
palpación es capaz de indicarnos el nivel de lesión
a partir del cual se genera el dolor. A continuación deben
recorrerse los canales paravertebrales, suavemente primero (como
cuando palpamos el abdomen) para verificar si existe o no
contractura paravertebral, firmemente después para
comprimir las apófisis transversas y la emergencia de las
raíces nerviosas.

La palpación resulta frecuentemente dolorosa
sobre la unión lumbosacra y hacia sus canales
paravertebrales cuando existen alteraciones morfológicas
de la 5ta. vértebra lumbar (sacralización o
hemisacralización de L5) o de la primera vértebra
lumbar (lumbarizaciónde S1). Las articulaciones
sacroilíacas deben palparse firmemente en toda su
extensión porque pueden ser la fuente del dolor. Su
exploración se puede completar si realizamos una
compresión firme de los coxales entre nuestras manos o si
se coloca al paciente de lado contra una pared y se empuja
fuertemente con ambas manos sobre la cadera . Esto puede
también desencadenar dolor si alguna de las 2
articulaciones está dañada y es de gran valor, pues
la palpación aislada puede ser dolorosa simplemente por
irritación de los tegumentos o de las masas musculares
vecinas.

La palpación no debe concluirse sin que
exploremos los trocánteres mayores en ambos muslos. Muchas
veces una bursitis trocanteriana se confunde con una ciatalgia
incompleta. El dolor intenso y selectivo sobre una región
trocantérica establece el diagnóstico, y su
tratamiento resulta sencillo si establecemos el
diagnóstico.

Con el paciente de pie

Inspección: – Buscar asimetrías y
deformidades.

Palpación: – Apófisis
espinosas.

– Músculos paravertebrales.

– Articulaciones sacroilíacas.

– Trocánteres mayores.

Movimientos lumbares

– Flexión. (Grado I, II, III y IV)

– Extensión.

– Lateralidad.

Maniobras: – Flexión del cuello contra el
pecho.

– Compresión lateral de la cadera contra una
pared (sacroilíacas).

Con el paciente en decúbito supino

Maniobras: – Elevación de la pierna.

– Prueba de Patrick (coxofemorales).

– Empuje de los coxales
(sacroilíacas).

Examen neurológico con el paciente en
decúbito supino

Sensibilidad: – Borde externo del pie.

– Dorso del pie.

– Cara anteroexterna de la pierna.

Reflejos: – Reflejo aquiliano.

– Reflejo medio plantar.

– Reflejo rotuliano.

Fuerza muscular: – Flexión plantar grueso
artejo.

– Flexión dorsal grueso artejo.

Examen vascular: – Pulso pedio.

Fuerza muscular: – Extensión de la rodilla
flexionada contra resistencia.

Preguntar siempre y verificar control de
esfínteres.

Manejo médico

Consideramos muy importante el Conversar con el paciente
acerca de la historia natural de la
enfermedad, informándole que el 80% de los pacientes
están libres de dolor en un lapso de cuatro semanas y que
usualmente no se recomienda el reposo absoluto, salvo para la
lumbociatalgia, en cuyo caso el período de reposo no debe
ser mayor de 4 días. • Los pacientes deben ser
instruidos acerca de la importancia que tiene la postura.
Consideramos muy importante el estimular la deambulación
de los pacientes, caminar cortas distancias. Debe recomendarse
pérdida de peso si es que el «índice de masa
corporal» (IMC) nos señala sobrepeso u obesidad. tres
grupos de
medicamentos que pueden ser utilizados en lumbalgia:
Analgésicos sencillos como acetaminofen y relajantes
musculares, en caso haya contractura muscular
asociada.

• Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs)

De ser posible, siempre preferir usar acetaminofen como
analgésico. A veces es necesario el uso de algún
analgésico más potente, en dicho caso, éstos
deben ser utilizados por ciclos cortos. De la misma forma los
AINEs deben ser utilizados por ciclos cortos y se deberá
informar al paciente de los posibles efectos adversos de esta
medicación.

Existen diferentes familias de AINEs por lo tanto la
falta de resultados con un producto no
invalida a la clase completa
y el médico deberá probar otra familia de AINEs
con la finalidad de encontrar el efecto esperado. Los relajantes
musculares se usan por períodos cortos de tiempo y el
médico deberá alertar al paciente en referencia a
la somnolencia que pueden producir estos compuestos en individuos
sensibles. En el comercio
podemos encontrar diversas presentaciones de AINES, con un mayor
costo por
supuesto, pero igualmente útiles.

En el servicio de
urgencias un esquema práctico puede se:

Trasladar a observación
Hidratación (ssn 100 cc/hora)
AINES endovenosos ( dipirona c/6) y
Analgésicos (Tramadol)
Relajantes Musculares (Diazepan V.O 10 mg
c/12)
Reposo en colchón duro.
Considerar Rx de columna Lumbar AP-LAT y
Oblicuas.
Protección Gástrica
(Ranitidina)
Hemograma-Parcial de orina (a consideración
del medico).
Dieta Corriente Ofrecer abundantes líquidos
orales.

El paciente con lumbalgia, en fase aguda, puede resultar
ansioso, pero ante todo una explicación oportuna es una
solución efectiva.

Si existe clínica de radiculopatia lumbar, se
procederá a la realización de imagenología
(TAC y RMN) y electrofisiología, preferentemente cuando
esto suceda el paciente debe estar manejado por el Neurocirujano.
Las hernias discales mas frecuentes suceden en los espacio L4-L5
y L5-S1, comprometiendo respectivamente las raíces L5 y
S1.

Es muy importante resaltar que cuando nuestro paciente
persiste con dolor lumbar intenso o si notamos la presencia de un
déficit neurológico, es hora de ser valorado por
neurocirugía, hay diversas patología que si bien
causan lumbalgia deber ser estudiadas para recibir un tratamiento
oportuno y optimo tales como la espondilolisis y
espondilolistesis, la espondiloatrosis, entre otras.

El manejo del paciente con lumbalgia puede ser
fácil o puede convertirse en todo un reto, lo importante
es la individualización de cada uno de nuestros pacientes
y mantener una buena comunicación con los mismo.

BIBLIOGRAFÍA

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